jueves, 24 de junio de 2010

El porqué de la sanidad pública: el problema de selección adversa (III)

En relación a una discusión que mantuve con Ángel Martín Oro sobre el fenómeno de selección adversa en el mercado sanitario (I, II), Albert Esplugas me ha ofrecido una serie de enlaces a modo de réplica, más que contra mi argumentación en particular, contra la postura en general que mantiene que la selección adversa es un problema lo suficientemente significativo en el mercado sanitario como para requerir algún tipo, o grado, de intervención gubernamental. En esencia, las críticas que enlaza Albert no contienen nada especialmente novedoso, pero no por ello dejan de resultar interesantes ni, por eso mismo, desmerecen una aclaración. En concreto (que me corrija Albert si me equivoco), la crítica hacia la postura que he venido defendiendo puede estructurarse en tres argumentos (a los que intentaré responder de la forma más precisa posible):

1) La selección adversa no es un problema significativo en el sector sanitario.
2) De poder serlo, existen mecanismos más o menos eficaces que permiten corregirla.
3) En cualquier caso, una intervención gubernamental es irrelevante, cuando no perjudicial.

En uno de los enlaces, Alex Tabarrok dice: "One reason adverse selection may not be that important in practice is because buyers and sellers use testing and certification to remove the most important information asymmetries". Ésto es totalmente cierto. De hecho, como comenté en una entrada, las pruebas y certificados son una práctica habitual por parte de las compañías de seguros para conocer y clasificar a sus clientes. Esta práctica se conoce como screening. No es el único método para intentar hacer frente a la selección adversa. Otra práctica habitual es diseñar un menú de contratos, o modalidades de seguro, entre las que un cliente puede elegir. El que opte por una u otra indica a la compañía de qué tipo de cliente se trata, lo cual le proporciona a la compañía una información más que valiosa. Este hecho es a lo que se refiere Alex Tabarrok cuando habla de propitious selection. Cabe destacar que ésto no es algo que se de por sí mismo, sino que requiere de un trabajo de estudio, diseño, interpretación y posterior clasificación de los datos recogidos por los distintos clientes. Sólo la "autoselección" es realiza por el cliente, el resto del proceso recae íntegramente sobre la compañía aseguradora, con los costes que ello lleva aparejado.

Ahora bien, ésto no significa que la selección adversa no sea un problema significativo en el sector sanitario, más bien todo lo contrario. La selección adversa es un problema que afecta de lleno a este sector, de ahí que las distintas compañías aseguradoras trabajen constantemente en la recogida de información sobre sus clientes, su clasificación, su distribución dentro del conjunto de la sociedad y el diseño de nuevos métodos de captación de información cada vez más precisos. De hecho, sólo el gasto destinado a labores administrativas por parte de las compañías de seguro sanitarias consume el 20% de su presupuesto total. Hablamos además de casi medio millón de personas empleadas en labores administrativas en dicho sector. El que se inviertan tales sumas de dinero en este área es una muestra de que la información supone una necesidad fundamental en el sector sanitario, una necesidad que lógicamente es necesario solventar. Deducir que como se dedican enormes esfuerzos respecto al tratamiento de la información de los clientes no existe ningún problema de información (o asimetrías de información, que es lo que da pie a la selección adversa) es, cuanto menos, original.

Obviamente, si el que un cliente tiene una enfermedad es algo patente, de dominio público podríamos decir, ninguna compañía le ofertaría un seguro. Es lógico, y efectivamente, como dice Tyler Cowen en otro de los enlaces, en este caso no hablaríamos de selección adversa. No obstante, este hecho particular no implica que la selección adversa no se de en el resto de ámbitos. Las personas que quedan por su condición fuera de cualquier posibilidad de recibir cobertura se dan en todos los sectores de seguros, desde el sanitario hasta el de los automóviles. La decisión de darles o no cabida es por tanto meramente política. No obstante, este hecho debería permitirnos entrever cómo la información afecta de hecho a determinados sectores, pudiendo dejar fuera a un tipo de clientes en situaciones de certidumbre. No hablamos de un sector productivo cualquiera, en definitiva. Ahora bien, ¿qué ocurre precisamente con esa gente que puede parecer una enfermedad y no es algo patente o de dominio público? Son estas circunstancias las que plantean problemas y en las que precisamente aparecen fenómenos como el riesgo moral o la selección adversa, y son éstas en concreto las que analizamos.

En cuanto a cifras, tenemos que en 2007 un 85% de los americanos poseía algún tipo de seguro sanitario, que un 60% lo obtenía a través de su puesto de trabajo mientras que un 9% lo contrataba directamente, y que un 15% se encontró sin ningún tipo de cobertura en algún periodo del año (en una parte importante coincidía con personas que, al perder su empleo, perdieron también la cobertura). Esta última cifra, que se corresponde con 50 millones de personas, resulta bastante relevante, sobre todo en consonancia con las anteriores. Albert hizo en su día un desglose de esta categoría de no asegurados, lo cual, a pesar de todo, no le resta importancia. Quizá resulte todavía más curioso el que un 60% obtenga cobertura médica a través de la empresa, hasta el punto de que la negociación del seguro sanitario que se ofrezca sea una de las principales a la hora de acceder a un puesto de trabajo, así como uno de los principales atractivos de una empresa (ésta suele pagar en torno al 85% de la póliza); aunque no debemos olvidar que la inclusión de un seguro sanitario por parte de la empresa le proporciona bonificaciones fiscales nada desdeñables. Además, Alex Tabarrok afirma: "The national average annual premium for reasonably generous coverage for a single person is just $2,268". Habría que saber qué considera Tabarrok una cobertura razonable, y qué modalidad de seguro escoge a la hora de efectuar sus cálculos, ya que en otras fuentes se afirma que la póliza de un seguro sanitario puede alcanzar perfectamente los 1,000 $ mensuales (dependerá en todo caso del tipo de cliente o de su modalidad de seguro). En cualquier caso, los costes han ido aumentando paulatinamente con el paso del tiempo, y cabe destacar que en su mayoría, los contratos de seguro que se ofrecen son franquicias, en las que la aseguradura cubre una parte del gasto mientras que el cliente ha de sufragar el resto.

Sin embargo, observar estas cifras en solitario podría resultar engañoso, ya que hay que tener presente que un 28% de la población (de forma no necesariamente excluyente con otras modalidades) recibe una cobertura sanitaria por parte de algún programa público, como Medicare o Medicaid. Es por ésto que los efectos de la selección adversa pueden ser confusos. Hablé en una entrada anterior que uno de sus efectos es el racionamiento del recurso, en cuyo caso las compañías podían empezar a reducir su oferta a fin de blindarse contra el riesgo. ¿Cómo podemos saber si las compañías de seguro funcionan en un entorno mucho menos hostil precisamente debido a que los programas públicos acogen a personas de alto riesgo, que ellas nunca querrían asegurar, y por tanto se quedan únicamente con una categoría de clientes con un riesgo inferior? Es difícil saberlo, pero no obstante, los tipos de personas a las que van dirigidos los programas públicos apuntan en esta dirección. De ser así, habría que concluir que estos programas hacen un enorme favor en cuanto al funcionamiento más o menos normal, que no libre de riesgo, de las compañías de seguro, con lo que aunque se tratase de un parche, sí que contribuirían a la eficiencia.

En conclusión, desde luego no podemos decir que la selección adversa no supone un problema en el sector sanitario. Los esfuerzos que las compañías invierten en el tratamiento de la información, sin ir más lejos, lo confirma. Naturalmente, no nos encontramos ante un hecho estático. Las compañías desarrollan cada vez métodos más complejos y precisos de obtener la información sobre sus clientes, su distribución en la población y el riesgo de que éstos contraigan una enfermedad, del mismo modo que también diseñan modalidades de contrato cada vez más ajustadas a todas estas variables. Esta dedicación no es ni mucho menos gratuita, como hemos dicho antes, y las inversiones que a ella se destinan y su aumento con el paso de los años es una muestra de su importancia y de los restos que plantea una complejidad cada vez mayor. En cuanto a los efectos de la intervención gubernamental, si bien es cierto que pueden resultar ambiguos, no es menos cierto que su presencia es significativa y que, desde luego, su función a la hora de dar cobertura a las personas de más alto riesgo no puede descartarse de antemano, independientemente de cualquier consideración política. Queda lejos el día en que pueda permitirme ser categórico, pero desde luego, queda mucho más lejos el día en que pueda permitirme pretender ignorar o minusvalorar un problema de este calado.

2 comentarios:

Albert Esplugas dijo...

Hola Ramón, un par de puntualizaciones (no es una discrepancia de fondo, solo creo que tu conclusión no se sigue) y añado un par de ideas más. Saludos

amartinoro dijo...

Hola Ramón, he continuado con el debate en el post de Albert. Un saludo

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