lunes, 31 de mayo de 2010

El porqué de la sanidad pública: el problema de selección adversa (I)

A propósito de la última entrada del blog Procesos de aprendizaje, de Ángel Martín Oro, en la que se hace una breve anotación sobre el mercado sanitario desde una perspectiva más bien liberal, alguna de sus afirmaciones me ha llevado a comentarla. En principio, Ángel reducía la justificación para una regulación del mercado sanitario por las externalidades positivas que éste genera para el conjunto de la sociedad. Ésto es cierto. Hay que tener presente que el que una persona tenga acceso al tratamiento y curación de enfermedades no sólo supone un beneficio para ella misma, sino también para el resto. Pensad simplemente en la probabilidad de contagio. Las personas con escasos recursos (que son normalmente las que ni suelen poder permitirse el pago de los servicios sanitarios ni tampoco la contratación de un seguro) son, al mismo tiempo, las que suelen tener mayores probabilidades de contagio (dificultad de acceso a tratamientos preventivos o de higiene eficaces, menor posibilidad de acceder a hábitos de vida saludables, mayores condiciones de insalubridad en los entornos en los que viven, etc.). Estas personas difícilmente podrían acceder a un tratamiento para, ya no prevenir el contagio de enfermedades, si no tan siquiera curárselas una vez las contraen. Este hecho hace que las probabilidades de contagio en una sociedad aumenten, lo cual resulta perjudicial para todos, independientemente de su implicación con los contagiados en primer lugar. Queda patente que una enfermedad, en definitiva, supone una externalidad negativa para toda la sociedad. Este argumento, sólamente, bastaría sólamente para plantearse la posibilidad de todos los individuos de una sociedad sufragasen de una forma u otra el tratamiento médico de aquéllos que no pueden permitírselo. Obviamente, el cómo se produzca esa "subvención" es un tema que admite amplia discusión a nivel organizativo, económico y social.

No obstante, la presencia de externalidades positivas (o negativas, según se mire) en el mantenimiento de la salud pública no es la única razón que puede justificar la existencia de una regulación en ese sector. Las asimetrías de información suponen a su vez un problema significativo. ¿Por qué? Supongamos una persona que desea contratar un seguro médico. A priori, la compañía de seguros no sabe nada sobre esa persona. ¿Cuáles son las probabilidades de que esa persona se ponga enferma? ¿De qué enfermedad, o a cuáles es más propensa? O en otras palabras, ¿cómo saber cuánto debería cobrarle por la póliza del seguro? La compañía no dispone de toda esa información. Es cierto que podría realizar algunas pruebas médicas al posible cliente a fin de determinar algunas de sus circunstancias (si está bien nutrida o no, si es fumador o no, etc.), pero ni puede conocerlas todas, ni puede hacerlo con exactitud ni tampoco, y esto es importante, puede conocer cuál será el comportamiento del cliente una vez que contrate el seguro. Pensadlo. Si una persona contrata un seguro de salud que le cubrirá de cualquier enfermedad que contraiga, ¿qué incentivos tendrá el asegurado para ser cuidadoso? Obviamente, a nadie le resulta agradable pasar por una enfermedad o dolencia, pero no es menos cierto que, en ausencia de riesgo, los medios preventivos se relajan. Haciendo uso de un ejemplo algo tonto, podríamos pensar que si una persona tiene un seguro de salud, podría ser menos meticuloso a la hora de abrigarse frente al frío (podrá acudir al médico ante cualquier mínima dolencia, o adquirir medicinas al primer síntoma). No quiere decirse que la presencia de un seguro haga que las personas pasen de ser extremadamente cuidadosas a no serlo en absoluto, sino que en circunstancias normales, las personas no se molestarán en ser tan cuidadosas (o no se molestarán tanto en pensar cómo podrían serlo) como lo serían en ausencia de seguro. Este problema, bastante común por otra parte aunque especialmente en los mercados de seguros, se conoce como riesgo moral.

Esta circunstancia tiene su consecuencia en la decisión que tomará una compañía a la hora de conceder o no un seguro de salud. Pongamos un ejemplo respetando ciertos formalismos. Supongamos que la empresa tiene que enfrentarse a dos tipos básicos de clientes: fumadores (F) y no fumadores (NF). Según las estadísticas, un 30% de la población española es fumadora. La compañía puede suponer entonces que la probabilidad de que un cliente suyo sea fumador es q = 1/3, o de 1-q = 2/3 en caso de que no sea fumador. Los estudios médicos demuestran, además, que la probabilidad de que una persona fumadora contraiga una enfermedad pulmonar es pf = 1/2, y de que la contraiga una persona no fumadora es pnf = 1/10. El tratamiento sanitario en caso de que se contraiga dicha enfermedad es de 1.000 €, por tanto, si la compañía de seguros tuviese que ofrecer una indemnización por enfermedad, sería por dicha cantidad. Por otar parte, la renta media de la población es de 1.000 €. Por último, supondremos que los individuos tienen unas funciones de utilidad del tipo: u(x) = x^(1/2), siendo x la riqueza de esa persona.

En primer lugar, pensemos que la compañía puede distingir sin error cada tipo de cliente. De ser así, la póliza actuarialmente justa que la compañía de seguros tendría que cobrar a cada tipo de cliente sería de Πf = pf*I = 500 € en el caso de un cliente fumador y Πnf = pnf*I = 100 €. En principio, y como puede verse, aquí no habría ningún tipo de problema. Cada cliente pagaría una cantidad ajustada según su condición. Ahora bien, supongamos que (como suele suceder) la empresa no puede distinguir a cada tipo de cliente. Lo que haría entonces sería calcular un precio medio ponderado, es decir: Π = q*pf*I + (1-q)*pnf*I = 233,33 €. Este sería el valor de la póliza que la compañía ofrecería a todos sus clientes sin excepción. Puede verse claramente que los fumadores salen ganando ante el desconocimiento de la compañía (la póliza que tendrían que pagar sería mucho menor ahora). No está tan claro para los no fumadores, que a primera vista salen perdiendo en esta situación al tener que pagar una póliza mayor. 

¿Qué harán los no fumadores? Depende de qué utilidad les reporte tener o no un seguro contratado. Si los no fumadores contratan un seguro, su utilidad sólo se vería mermada por la póliza que se viesen obligados a pagar. La posibilidad de padecer una enfermedad no se contempla, pues precisamente el hecho de tener contratado un seguro que le indemnice por los daños le exime de ese coste. Por tanto, la utilidad de los no fumadores si contratan un seguro es u(cs) = (1.000-233,33)^(1/2) = 27,86. Ahora bien, si los no fumadores no contratan un seguro, su utilidad será equivalente al valor esperado de su riqueza ante la posibilidad de sufrir o no una enfermedad pulmonar, es decir: u(ss) = (1/10)(1.000-1.000)^(1/2) + (9/10)(1.000)^(1/2) =  28,46. Vemos que u(cs) < u(ss), es decir, ante las condiciones que le ofrecen, los no fumadores preferirán no contratar un seguro de salud. En este caso, decimos que existe un problema de selección adversa.

¿Cuáles serán las consecuencias de todo ésto? La selección adversa plantea dos efectos económicos importantes: 1) El cierre de mercados, que se produce cuando los únicos dispuestos a aceptar el precio fijado por la empresa son los "peores" clientes, es decir, los que suponen mayores costes para la empresa. Si existen costes administrativos de por medio puede que ni el precio que se fijase llegase a ser atractivo ni para los peores clientes, con lo que se cerraría el mercado. 2) El racionamiento de recursos, ya que cuando hay selección adversa la modificación del precio influye no sólo sobre los ingresos de la parte vendedora, sino también sobre sus costes de proporcionar el producto. Ante este hecho, puede darse la circunstancia de que la empresa, para intentar mantener su competitividad, prefiera "racionar" el producto antes que elevar el precio (algo que sucede muy a menudo, véase los casos del racionamiento del crédito y del mercado laboral).

Estas son sólo algunas de las conclusiones que pueden derivarse del problema de selección adversa, pero ya de por sí resultan lo suficientemente importantes para no dejarlas de lado. De hecho, de los planteamientos del ejemplo puede deducirse que las pólizas que se ofrecerán variarán según cuál sea la proporción de individuos de un tipo u otro, o del riesgo de sufrir el evento frente al que se aseguran para cada uno (en ambos casos, se trata de asimetrías de información), o de la pérdida que genera el suceso en cuestión y que pretende ser asegurada. Son estas circunstancias las que constituyen la principal razón de que el mercado sanitario precise regulación. ¿Cuál será más efectiva? Aunque pueden darse algunas respuestas a esta pregunta, merecerían una explicación más detallada. Baste decir que no existe un sólo modelo y que todos ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. Es más, uno de esos modelos podría ser, precisamente, el que citaba Ángel en su entrada, es decir, que el Estado provea esos servicios sanitarios únicamente a las personas que no pudiesen costearselos. Ahora bien, ¿sería la mejor opción? Si los exámenes me lo permiten, intentaré contestar a esta pregunta en la próxima entrada. Deseadme suerte.

P.D. He hecho una pequeña modificación a la entrada para aclarar algo mejor las consecuencias que la presencia de información adversa tiene en los mercados. Le debo también una réplica a Ángel Martín Oro, que se molestó en contestarme a esta entrada (y por ello se lo agradezo). Por lo demás, hubo suerte en el último examen, pero tengo otro el viernes. Veremos qué tal ;) 

4 comentarios:

Pablo dijo...

Corrígeme si me equivoco pero, ¿acaso en la sanidad pública no existe ya un racionamiento de recursos en forma de listas de espera?

Un saludo.

Ramón Mateo Escobar dijo...

Pablo,

Sí, efectivamente, en la sanidad pública (española) se produce un racionamiento, pero por motivos distintos. En el caso de la sanidad, el problema es que la demanda supera ampliamente la oferta, de ahí que si lo conjugamos a la premisa de "todos deben recibir asistencia sanitaria" se produzca un racionamiento (que se ordena por un criterio FIFO, diría también que la gravedad entra en la ponderación, pero creo que directamente segmentan el servicio y la gravedad la consideran por el servicio de urgencias, no el ordinario).

El "racionamiento" en el caso de selección adversa es diferente. Fíjate en las proporciones del ejemplo (1/3 de fumadores y 2/3 de no fumadores). La proporción que haría que los clientes no fumadores no se enfrentasen a selección adversa, ceteris paribus, es:

u(cs) < u(ss) [selección adversa]
(900-400q)^(1/2) < 28,46 [resolvemos el problema tomando q como variable, u(ss) igual)
q > 0,225071 [despejando]

Es decir, si los fumadores constituyen más del 22,51% de la población, los no fumadores se enfrentarán a selección adversa a la hora de contratar un seguro, ceteris paribus.

Para prevenir ésto, la compañía lo que hace es racionar los seguros que ofrece a sus clientes para que su clientela guarde las proporciones entre fumadores y no fumadores que garantiza que no haya selección adversa (a la compañía le es preferible a reducir precios, por los problemas que comento en la entrada siguiente a ésta, entre otros, porque perdería competitividad). Es decir, la empresa lo que querría es que entre sus clientes no hubiese más de un 22,51% que fuesen fumadores. Ahora bien, ésto no es fácil, así que a pesar de los métodos complejísimos que se toman, la empresa para asegurarse siempre toma los medios para que, en caso de error, el límite redondée hacia arriba, así se evita disgustos. La consecuencia es que habría gente que, aún estando dispuesta a pagar el contrato de salud, quede fuera de la cobertura del seguro.

Ésto es el caso básico, por supuesto. La compañía también tiene otros medios para intentar rascar clientes (discriminación de precios, menú de contratos, métodos de screening, etc), pero aún así no es nada sencillo y, por pequeño que pueda ser, siempre se acaba produciendo el racionamiento en algún grado.

Nuestro modelo de sanidad tiene sus ventajas (es ridículamente barato de mantener en relación a otros) pero también sus inconvenientes (es ineficiente, los precios pujan siempre al alza, no hay incentivos que ajusten la demanda a la oferta, y viceversa, etc.).

Ramón Mateo Escobar dijo...

También cónstese que en este ejemplo no he incluído en ningún momento la variable "beneficios de la empresa". Se puede deducir fácilmente que en el caso de que se produzca selección adversa y la compañía empezase a acumular únicamente no fumadores, los beneficios esperados caerían en picado (la empresa quebraría). Del mismo modo, una reducción de precios, como decía, también suele conllevar una caída de los beneficios (si no se compensan vía demanda, lo cual no es fácil de estimar y además puede que si aumentan los contratos entren tanto fumadores como no fumadores, o personas menos solventes), algo que se puede sobrellevar de forma más viable con el racionamiento.

El problema es que todas las compañías de seguros acaban adoptando las mismas medidas de viabilidad por racionamiento, con lo que el resultado suele ser un segmento de la población sin ningún problema para ser cubierta y otro segmento que acaba tirado y que nadie tiene la más mínima intención de recoger (el riesgo es demasiado elevado para que salga a cuenta).

También influye aquí los distintos grupos de renta de la población (habrá enfermos ricos que sí tengan entrada en el seguro a través de mecanismos retocados, o sanos pobres que no contraten un seguro aunque sea barato). Es un tema aparte, pero vamos, también hay que tenerlo presente.

Ramón Mateo Escobar dijo...

Y otra más (casi me daba para otra entrada, pero las aclaraciones son pertinentes). Obviamente, la compañía de seguros no sólo recurre al racionamiento (esa es la alternativa inmediata). Aparte de que puedan sucederse avances en el campo informacional (señalización, screening u otros mecanismos), la compañía también puede optar por medidas encaminadas a obtener soluciones en el largo plazo. Una de ellas podría ser, siguiendo con el ejemplo de esta entrada, fomentar la reducción del consumo de tabaco en la sociedad (hasta el límite que se considerase pertinente en cada caso) a través de campañas, programas de incentivos, financiación de tratamientos antitabaco, etc. El efecto sería el mismo que el de un racionamiento, pero sin por ello mermar la base de clientes potenciales (y obteniendo resultados más favorables, y eficientes, pues se ataca directamente los factores que causan la selección adversa, no como el racionamiento, que es un medio bastante garrulo de salir del paso ignorándola).

¿Problema? No es tan difícil imaginarlo. ¿Qué compañía será la que realice tamaño esfuerzo? ¿Qué compañía lo hará a sabiendas de que beneficiará asimismo a sus competidoras directas y que éstas pueden no estar dispuestas (seguro que no) a pagarle un ápice o participar en la inversión? Si se intenta llegar a un acuerdo, la más que probable aparición de un free-rider podría frustrar todos los intentos (y no sería nada raro, todos los incentivos apuntan a que así será). Esta es otra de las razones por las que se justificaría la presencia de una autoridad pública. En términos más generales, la regulación se hace necesaria cuando se pretende incentivar comportamientos en el conjunto de los agentes, más que en los principales.

Y como no está de más decirlo: Ésto no es una alegoría de nuestro modelo de sanidad. Ni mucho menos. Tiene sus ventajas e inconvenientes, como cualquier otro, y eso no le evita ser susceptible de multitud de modificaciones (algunas muy necesarias). Eso sí, con todo, tampoco puede obviarse los problemas que la sanidad, como fenómeno, esconde tras de sí. Sobre todo cuando algunos pretenden simplificar la realidad más de la cuenta.

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