El porqué de la sanidad pública: el problema de selección adversa (II)

Respondo brevemente a la réplica que me lanzó Ángel Martín Oro a propósito de mi anterior entrada, en la que pretendía contestar a una reseña que él hizo en su blog acerca de la necesidad o no de regulación en el sector de la sanidad. Antes de nada, quisiera dar las gracias a Ángel por tomarse la molestia de responderme, que nunca está de más.

En primer lugar, Ángel dice: "En el caso de contagio sí puede haber externalidades, pero no en muchos otros casos relacionados con la salud donde los beneficios/costes son privados. Lo del caso de contagio sería para unos casos particulares, no para todos. Aunque luego se puede hacer el argumento de que gente más saludable tiene repercusiones externas y favorables para el resto de la sociedad, pero esto lo veo rebuscado y no suficientemente justificado" (énfasis añadido). Sobre las externalidades negativas de una enfermedad, especialmente relacionadas con la posibilidad de contagio, creo que no hay nada que decir. Ángel sin embargo duda de la relevancia de las externalidades positivas. Ante todo, es importante entender que, en estas circunstancias, las externalidades positivas/negativas sobre la salud son contrapuestas (es decir, la enfermedad supone una externalidad negativa, mientras que la salud es positiva). La salud pública no sólo reduce las posibilidades de contagio (que es donde primordialmente podría detectarse una externalidad) sino que también muestra su incidencia en otras tantas variables: productividad, criminalidad, riqueza, reducción del riesgo, etc. Pensad simplemente que una persona aquejada de una enfermedad más o menos grave y que requiere la atención constante de su familia supone, en términos de lucro cesante, un coste de oportunidad para la sociedad (se tratará a fin de cuentas de gente que no produce, y por tanto, su efecto es similar al que provoca la criminalidad en tales términos). Los efectos son muy numerosos, y yo, probablemente, sería incapaz de enumerarlos todos o explicarlos correctamente, pero no los veo en ningún caso superfluos.

En segundo lugar, Ángel afirma que: "Aun así, tampoco creo que la existencia de externalidades por sí misma haga imposible un buen funcionamiento del sector privado en la realidad, si se le deja funcionar. Hay casos que lo muestran. La imaginación de las personas a veces sobrepasa en mucho la de los economistas, y los primeros son capaces de llegar a soluciones que los segundos considerarían imposibles con sus irrealistas modelos. Sobre este tema, y en general sobre la teoría de los fallos del mercado, tengo un artículo publicado, por si puede interesar" (énfasis añadido). La selección adversa, si aparece, suele tener dos desenlaces: el racionamiento del recurso o, en última instancia, el cierre del mercado. En el caso de la sanidad, suele darse el primero. ¿Por qué? Supongamos que, siguiendo con el ejemplo de la anterior entrada, la compañía fija una póliza tal que tan sólo una fracción de la demanda estaría dispuesta a adquirir un seguro. Esta circunstancia representa una situación bastante comprometida para la empresa: si las personas más sanas consideran que a ese precio no les interesa hacerse un seguro, pero por contra los menos sanos lo ven súmamente ventajoso, la empresa se encontrará con una clientela compuesta principalmente por personas más propensas a enfermar, lo que supone unos mayores costes para la empresa (y unas perspectivas nada halagüeñas respecto a su viabilidad económica en el futuro). La empresa además no está sóla en el mercado, sino que compite con otras compañías. De cara a reforzar sus beneficios esperados, la empresa tendría que poder reducir su precio (intentando que así haya más personas, especialmente las más sanas, que se atrevan a contratar el seguro); sin embargo, bajar el precio también reforzaría que más personas menos sanas lo contratasen, aumentando así el riesgo. ¿Qué puede hacer la empresa? El procedimiento más habitual es racionar la venta de seguros, de forma que el ajuste, en vez de hacerlo vía precio de la póliza, lo haga a través de su base de clientes (en nuestro ejemplo anterior, la empresa jugaría con la proporción conocida de fumadores y no fumadores, trasladándolo a su base de clientes y racionando los seguros para que ésta coincidiese con el nivel que le permitiese ser viable económicamente). La consecuencia es que hay gente que literalmente se queda fuera de la contratación (aunque estuviera dispuesta a pagar la póliza que se le ofrece). Ésto no es algo irreal: es una práctica común, y en EE.UU, algo completamente habitual (y no porque las empresas estadounidenses sean malvadas, sino porque es una solución inherente al problema de selección adversa en todas las aseguradoras).

Cabe decir también que el problema de selección adversa no es algo insalvable. De hecho, existen métodos destinados a superarlo. Los clientes, por su parte, pueden intentar mostrar a través de alguna variable tangible y creíble a la empresa en qué grupo de la población se encuentra. A este método se le conoce como señalización (signaling), que puede apreciarse claramente en el mercado laboral. En él, las empresas suelen enfrentarse también a problemas de selección adversa (las empresas no saben si el trabajador que contratan se esfuerza mucho o no en su trabajo, o si realmente tiene las capacidades que declara tener, etc.). Los trabajadores pueden decir que son "cualificados" pero, ¿cómo puede realmente saberlo la empresa y superar el riesgo moral? El modelo de Spence muestra que ésto puede hacerse a través de la educación, es decir, si un trabajador presenta a la empresa un título universitario, por ejemplo, aunque la empresa no sepa nada del trabajador el hecho de que éste tenga un título demuestra implícitamente que éste posee determinadas características de disciplina, constancia e inteligencia, ya que ha sido capaz de sacárselo. La formación complementaria juega un papel similar en el mercado laboral al descrito. El problema en el caso de la sanidad es que los mecanismos de señalización no son ni mucho menos tan sencillos. ¿Cómo podría demostrar un cliente que pertenece a ese grupo de población que la empresa considera "sano"? No es ni mucho menos tan sencillo, de ahí que el racionamiento de recursos suela presentarse de forma mucho más común en la sanidad que en otros mercados.

También las empresas pueden tomar la iniciativa para tratar de buscar algún método de sonsacar a sus clientes información sobre el tipo al que pertenecen (y que, obviamente, el cliente o no sabría como revelarla o no tendría ningún interés en hacerlo, como en el caso de los fumadores en un seguro de salud). En este sentido, podemos destacar la exploración (screening) o la criba, que suelen darse de forma conjunta. En el primer caso, la empresa trata de diseñar mecanismos que obligen al cliente a revelar su información privada (las entrevistas de trabajo serían un ejemplo, o los chequeos médicos en lo seguros de salud) mientras que en el segundo, los mecanismos están más centrados en que el cliente se autoseleccione (como es el que caso de darle a elegir entre distintas modalidades de seguro). Son estos dos métodos los que sobre todo intentar atenuar el problema de selección adversa en la sanidad, así como en los que se concentran los mayores esfuerzos en innovación por parte de las compañías aseguradoras.

Con estas dos aclaraciones pretendo demostrar que en ningún caso, cuando se habla de selección adversa en la sanidad, estamos efectuando un análisis estático. Claro que no. La población, sus hábitos, los estados de naturaleza, las compañías, los tratamientos, los mecanismos para contrastar la información por ambas partes, varían y evolucionan con el tiempo. Eso es indiscutible. El problema de Ángel, y de los economistas liberales o austriacos en general, es que olvidan todas las circunstancias del presente relegando su solución a un "futuro" en el que suponen que los incentivos del mercado la motivarán, pero en su declaración, olvidan que es bastante poco probable que un mercado se desarrolle si le resulta imposible funcionar correctamente en el presente. Si el sector sanitario no puede desarrollarse correctamente, ¿de dónde van a surgir los avances tecnológicos, sobre qué problemas se van a basar, qué van a pretender solucionar? La experiencia es un requisito necesario para que se produzca un desarrollo tecnológico. Las soluciones obviamente deben ser proporcionales a la situación y el alcance del problema, pero el que no se pueda proporcionar una solución completa al problema no implica dejarlo completamente de lado ni tampoco minusvalorarlo, como precisamente muchos parecen pretender.